Oρισμος
Η μη τραυματική αποκολυση της επιφυσης της μηριαιας κεφαλης από τον συζευτικό χονδρο του αυχένα του μηριαιου οστού ως επι το πλειστον κατά την εφηβία και η οξεια η χρονια προοδευτική ολιθηση αυτης πανω στη μεταφυση .

Επιφυσιολυση .Η χαλάρωση και εξεργασια λυσεως της συνεχειας του συζευτικού χονδρου
Επιφυσιολισθηση. Χαρακτηριζεται το φαινόμενον ολισθησεως της επιφησης της μηριαιας κεφαλης απο τον αυχενα

Ιστορια

Πρώτη περιγραφή εγινε από τον A. Pare,1510-1590. και πολλυ αργότερα περιγραφτηκε από τον E. Müller (1888)


Συχνότητα
Στα 2/3 τωνπεριπτώσεων η παθηση αφορα αγορια ηληκιας 11-16 ετων με αμφοτεροπλευρη εντοπιση στο 20-40 %

Χρονος εμφανισεως της παθησης

Επιδημιολογια
Μια αμερικανικη επιδημιολογική μελετη το 1970 σε νεαρά ατομα κατω των 20 εδειξε ότι ανα 100.000 ατομα αντιστοιχουσαν δυο επιφυσιολισθήσεις επιφυσιολισθησεις Από τον Niethard(1997) αναφερεται μια συχνοτητα 1:10.000


Pouliqen 1,5:1. 1988
Niethard 3:1 1997
Στο 25%-40% η παθηση είναι αμφοτερόπλευρη (F.Hefty 1998 Hurley 1996, Busch
1987).
.
Η παθηση αφορα ατομα ηλικιας 7-18 ετων συχνοτερα ααγορια. Σε ηλικια κατω των 7 ετων και πανω των 18 εμφανίζεται σπανιωτατα ΠαρουσιαζειΤην μεγαλυτερη συχνότητα στα μεν αγορια στην ηλικια των 14-15 ετων, ενώ στα κορυτσια στην ηλικια των 12-13 ετων.. Η αναλογια μεταξυ αγοριων και κορυτσιων εμφανίζεται από τους διαφορους συγγραφείς διαφορετική (πινακας…. )
Η παθηση εμφανιζεται πιο συχνά κατά τους ανοιξιατικους και καλοκαιρινους μηνες , το φαινομενο αυτό ισως να εχει σχέση με τη μεγαλυτερη δραστηριοτητα των παιδιων που παρατηρείται στους μήνες αυτούς .
Στους νεγρους η επιφυσιολισθηση είναι πιο σχνοτερη από ,ότι στου λευκούς
ΔΙΑΙΡΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΙΦΥΣΙΟΛΙΣΘΗΣΗΣ:

• Βασει του χρονου εμφανισεως των πρωτων ενοχλημάτων
διακρινομε τρεις μορφες :
1. Οξεια: Χρονος εμφανισης πρωτων ενοχληματων λιγότερος από 14 ημέρες
2. Χρονια: Χρονος εμφάνισης πρωτων ενοχλημάτων περισοτερος από 14 ημερες .Η χρονια μορφή είναι η συχνοτερη
3. Οξεια σε χρονια μορφή: Ξαφνική επιδεινωση των ενοχλημάτων της χρονιας μορφής μεχρι και αδυναμία βαδίσεωσ αδυναμία βαδισεως

• Βασειι της ικανοτητας βάδισεως του ασθενούς :
1. Σταθερη .Ο ασθενης μπορεί να βαδίσει
2. Ασταθη. Ο ασυενης είναι αδυνατο να βαδίσει


• Βασει του βαθμου βαρητητας :
1ου Βαθμου Διευρυνσει και διαταραχή της υφής του ζυζευτικού χονδρου
2ου Βαθμού Γωνια ολίσθησεως 0-30ο μοιρες
3ου Βαθμού Γωνία ολισθήσεως 30-50ο
4ου Βαθμου Γωνία ολισθήσεως > 50ο


ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η αιτιλογια της παθησης παραμενει ακομη αγνωστη Περιγραφονται διαφορες αιτίες :
• Διαταραχη της ισορροπίας μεταξυ αυξητικών και γεννητικων ορμονων
• Μεταβολικοι παραγοντες που επηρεαζουν την την υφή του κολαγονου
• Γενετικοι παραγοντες (συχνη εμφανιση σε ορισμένες οικογενειες )

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η χρόνια μορφη εμφανίζεται με πονο στο ισχιο η γονυ και παροδικο χωλότητα ,η οποία αργότερα γινεται μονιμη.Στη οξεία μορφή ο πονος εμφανιζεται συνηθως μετα από πτωση η στραβοπατημα και είναι εντονοτατας

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κλινικα
• Μορφολογια: Συνηθως παιδια εφηβικής ηλικιας ,υπερβαρα η τυπου Marfan.,με καθηστερημενη εισοδο στην ηβη .
• Αρθρωση ισχιου:Περιορισμένη και επωδυνη η εσω στροφη και η απαγωγή ,η καμψη είναι περιορισμενη μονο σε μεγάλη παρεκτοπιση .Στην οξεία μορφή ολες οι κινησεις του ισχιου είναι επώδυνες ,το σκελος ευρισκεται καθηλομένο σε εξω στροφη και ο ασθενής εινα αδύνατο να το φορτίση

Ακτινολογικά
• Προσθιο-οπισθια και βατραχοείδη ληψη.
Στο αρχικο σταδιο, δηλαδή στο σταδιο της επιφυσιολυσης, ο συζευτικος χονδρος φαινεται παχύτερος ,με ατακτη υφη και αυξηση των γραμμόσεων σε συγκριση με την υγιή πλευρα.Η μεταφυση είναι δυνατον να φαινεται διευρυνσμένη, ανομοιογενής και πιο ευθεία από ότι στη αντιθετη πλευρά.
Στο σταδιο ΙΙ



Θ Ε ΡΑ Π Ε Ι Α

Συντηρητική
Η παλαια θεραπεια: Κλινοστατισμος με ελξη του σκελους σε εσω στροφη μετα ακινητοποιηση με ΟΜΚΠ γυψο και στη συνεχεια αποφορτιση του σκελους με ορθροπαιδικο μηχανημα για πολλους μηνες η χρονια δεν εφαρμόζεται πλεον.

Χειρουργική
Σκοπος της χειρουργικής θεαπείας ειναι:
1. Να εμποδισωμεν την περαιτερω ολισθιση της επιφυσης
2. Να διορθώσομεν την την παραμόρφωση που δημιουργησε η ολισθιση.
Οι παραπανω σκοποι είναι δυνατον να επιτευχθουν μονον με χειρουργική θεραπεία
ειτε η ολισθηση είναι οξεία ειτε είναι χρονια.
Η επιλογή της του τροπου αντιμετώπισεως εξαρταται από την ηλικια,την μορφη (οξεία,χρονια) και τον βαθμό ολισθησεως:
• Υποψια σποδυλολισθησεως.
Σε περίπτωση υποψιας συνισταται αποφυγη φορτισεως του σκελους και κάθε αλλης αθλητικης δραστηριοτητας , απαλλαγη από την γυμναστική στο σχολείο και υπευθηνη τακτική παρακολούθηση

• Οξεια επιφυσιολυσθιση που δεν συμπλήρωσε ακομη 14 ημέρες
Οξεια μορφή επιφυσιολισθησεως ( οξεία η οξεια σε χρονια «acut on chronic») που δεν εχει ακόμη συμπληρωση 14 ημέρες αποτελεί ανεξαρτητα του βαθμου ολισθησεως επειγουσα ορθροπαιδική περίπτωση και συνισταται:
- Αμεσος κλινοστατισμος
- Καμια πλεον φορτιση του σκέλους
- Βραχεια ελξη του σκελου μεχρι να γινει η προετοιμασια για την επεμβαση
- Αμεση προσεκτική αναταξη, κλειστη η ανοικτή
- Ηλωση με βελονες Kirschner η ηλους Steinmann η κοχλιωτους ηλους .
Η αναταξη επιτυγχανεται σε καμψη ,απαγωγή και μεγιστη εσω στροφη του σκελους,αυτή θα πρεπει να γινεται από εμπειρο ορθοπαιδικό και με πολύ προσοχή ώστε να αποφευχθουν νεες κακωσεις των αγγείων της μηριαιας καφαλής ,που μπορουν να οδηγησουν σε ασηπτη νεκρωση αυτης . Η μη πληρη αναταξη της κεφαλής αποτελεί πολύ ελαφροτερη βλαβη από ότι η νεκρωση αυτής. Οταν η κλειστη αναταξη αποτύχει,όπως συμβαίνει σε περιπτωςσεις με μεγαλη παρεκτοπισητοτε ενδυκνυται η ανοικτη αναταξη.
Τα ηλικά οστεοσυνθεσεως πρεπει να τοποθετουνται καθετα προς την επιφυσιακή πλακα ώστε να μην εμποδιζεται η περαιτερω επιμήκη αναπτυξη του αυχένα.Επισης πρεπει να αποφευγεται ο τραυματίσμος του αρθρικου χονδρου,ο οποίος αυξάνει τον κινδυνο χονδρολύσεως .Για την επέμβαση συτη παντα χρειάζεται ενισχυτής εικονας

.Οξεια επιφυσιολισθηση μετα την 14η ημερα από την εμφανιση της
Όταν η οξεια ολισθηση είναι πρωτου βαθμου(<30 ) και παλαιοτερη από 14 μερες είναι προτιμότερο να μη γινεται καμια προσπαθεια ανατάξεως .Σε ολιίσθη δευτερου βαθμου θα πρεπει να γινεται μια προσεκτική προσπαθεια αναταξεως.
Σε πολύ μεγαλη ολισθηση οπου η επιφυση αποτελει πλεον ένα αναγγειο οστικο τμημα ενδεικνυται η αφαιρεση του συζευτικου χονδρου και η στερεωση αυτής. Με την επεμβαση αυτή μειωνεται ο κινδυνος της ασηπτης νεκρωσεως .

• Στη χρονια μορφη (epiphysiolysis capitis femoris lenta)
Οι αποψεις των ειδικών σήμερα διιστανται. Πολλοι προτεινουν μονον στερέωση της επιφυσης της μηριαίας κεφαλης στη θεση που ευρισκεται ,ανεξάρτητα από τον βαθμο ολισθησεωσεως και διοόρθωση της παραμόρφωσης μετα το περας της αναπτυξης
Αλλοι προτεινουν ,κυριως στις γερμανόφωνες χωρες , μονο στερεωση της μηριαιας επιφυσης , όταν η ολισθηση δεν υπερβαίνει τις 20-30ο ,διοτι παραμορφωση μεχρι 30ο μοιρες δεν αποτελεί σοβαρή αιτία πρωιμης οστεοαθρίτιδας .Σε ολισθηση 30-70ο μοιρες πρεπει εκτος από την στερωση της επιφυσης να γινεται ταυτόχρονα και διατροχαντήρια διορθωτική οστεοτομία κατά Imhäuser δηλαδη βλαισοποιηση, καμψη και αποσυστροφη του ισχιου (valgisation-flexion-derotation).Όταν η ολισθιση είναι > 70ο μοιρες τοτε ενδεεικνυται η οστεοτομια καταWiberg



Δυστιχως όμως μεχρι σημερα δεν εχομεν μακρόχρονα αποτελέσματα που να μας πειθουν ,ότι η μια η άλλη τακτική είναι η καλυτερη


Προληπτικη ηλωση της αντιθετης υγιους πλευρας
Επειδή μέχρι της συγκλεισεως του συζευτικού χονδρου ο κινδυνος προσβολής και της αλλης πλευρας φθανει ένα ποσοστο 30-40% για το λογο αυτό από μερικους ηλώνεται ταυτόχρονα με το πασχον και το υγιες ισχιο. Την τακτικη αυτή εμεις δεν την εγκρινομεν ,διοτι δεν γνωριζομεν ποσο ορθο είναι να θυσιαζει κανεις 70 υγιη ισχια για να προλαβη τα 30. .Αυτοι που ακολουθούν την παραπανω τακτική θα επρεπε τουλαχιστον να την εφαρμόζουν μονον όταν το παιδι ευρησκεται σε εκεινη την ηλικια , που η παθηση εμφανιζει την μεγαλύτερη συχνότητα


Διορθωτικές οστεοτομιες

Η οστεοτομιες που εφαρμόζονται ακομη και σημερα για την αντιμετωπιση της παραμορφωσης του ανω ακρου του μηριαιου από την παρεκτοπιση της επιφυσεως της μηριαίας κεφαλής είναι:

1. Οστεοτομια κατά Imhäuser ενδεικνυται σε ολισθηση >30 μοιρες .Η οστεοτομία γινεται διατροχαντήρια η υποτροχαντήρια .Με την βλαισοποιηση και καμψη του
κεντρικου τμηματος διορθώνεται η προς τα κατω και πισω παρεκτοπισης της μηριαιας επιφυσης και η επιφυσιακη πλακα επανερχεται στη αρχικη της θεση,δηλαδή παραλληλα προς το επιπεδον εισοδου τηςκοτύλης .Στην συνεχεια η επιφυση στερεωνεται με βελονες η κοχλιωτους ηλους
Διαυχενική οστεοτομια κατά Wiberg ενδεικνυται σε ολισθηση μεγαλύτερη από 70ο μοιρες , ο κινδυνος όμως ιασχαιμικής νεκρωσεως της μηριαίας κεφαλης είναι παρα πολύ μεγάλος (20%-40%) για το λογο αυτό σπανια εφαρμόζεται.
Προγνωση
Η προογνωση όταν η παρεκτωπιση είναι μηδαμινη είναι πολύ καλυ.Στις περιπτωσεις αυτές συχνα ο αυχενας συνεχιζει την επιμηκη αναπτυξη του με αποτελεσμα οι ηλοι σχετικα να βραχυνονται και να χρειαζεται αντκατασταση. Η μη παραλλη τοποθετηση των ηλων η τοποθετηση κοχλιωτων ηλων εμοδιζουν την επιμήκη σνσπτηξη του αυχενα.

Σε παρεκτοππιση μεχρι και 50% συχνάτα παρατηρέιται απιστευτη αναδομηση των οστων με πολύ καλη προσαρμογή στην μεχανική του ισχιου και χωρις την εμφσνιση οστεοαρθρίτιδας
Η προγνωση είναι πολύ κακη στις περιπτωσεις με νεκρωση της μηριας κεφαλης η χονδρολυσης